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法律專欄 合同糾紛律師 突發心髒病是否應獲得意外傷害保險理賠

突發心髒病是否應獲得意外傷害保險理賠

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突發心髒病是否應獲得意外傷害保險理賠 [複制鏈接]

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樓主
發表于 2014-4-4 20:23 |只看該作者 |倒序浏覽 |打印
  原告:柴某(死者賈先生之母)、劉某(死者賈先生之妻)、賈某(死者賈先生之子)

  被告:某財産保險股份有限公司中心支公司

  案由:保險合同糾紛。

  原告訴稱,自己的親人死者賈先生,于2008年6月12日在鄭州市某鄉農村信用社辦貸款時,銀行職員告知其貸款必須買保險,賈先生購買了該財産保險股份有限公司河南分公司的意外傷害險兩份,每份金額50,000元。于2009年6月8日,賈先生在其單位值夜班,6月9日上午9點左右有人在值班休息室發現其摔倒在地板上,隨即撥打120,救護車趕到搶救時,人已死亡,診斷是摔倒導致猝死。賈先生屍體火化後,在整理其物品時,發現了上述保單,隨即向上述某財産保險股份有限公司河南分公司報了案。2009年6月23日,原告到被告處遞交理賠資料,2009年8月30日,被告拒賠。故原告起訴,請求依法判令被告賠付原告100,000元保險金。

  被告辯稱,該保險爲意外傷害保險,即須是外來的、非本意的、突發的、非疾病的傷害事件。賈先生的死亡是心源性疾病突發死亡,從意外傷害四個字的文義上,通常的理解不包括來自內部的這種疾病原因所導致的死亡。且在其火化前原告沒有告知保險公司進行屍檢。死者賈先生投保時隱瞞非信用社員工身份,可拒賠。故請求駁回原告的訴訟請求。

  經法院審理查明:2008年6月12日,賈先生在上述信用社購買被告保險,被告爲其出具《綜合意外保障說明(客戶聯) 》一份,號碼爲0805010。上載明:“被保險人姓名;被保險人身份證號;保險金額:意外傷害保險金額人民幣伍萬(50000)元、意外傷害醫療保險金額人民幣三仟(3000)元;保險費/份:人民幣壹佰元整;保險期限:壹年(自投保之日起七日後生效);投保份數:貳份,保費合計:人民幣貳佰元;投保日期:2008年6月12日。未盡事宜以團體意外傷害保險條款及附加短期團體意外傷害醫療保險條款爲准”。2008年6月20日,被告爲上述信用社出具發票,載明:付款人鄭州市某鄉農村信用社;承保險種爲團體意外傷害保險,保險費金額壹仟伍佰元整。同日被告爲該信用社出具《短期健康保險和意外傷害保險、團體意外傷害保險單》保單,其主要內容爲:投保單位名稱,繳費方式,保險期限,投保人數,險種(代碼)/保障計劃,保險期限,保費,繳費次數,保險金額等。後附包括死者賈先生等11人身份證號及保費清單。該《財産保險股份有限公司團體意外傷害保險條款》第二條保險對象規定:一、被保險人:凡年滿十六周歲至六十五周歲,身體健康、能正常工作的機關、團體、企業、事業單位的在職員工,均可成爲本合同的被保險人。第三條保險責任規定,在本合同保險期間,本公司承擔下列保險責任:(一)意外傷害身故保險金:被保險人因遭受意外傷害事故,並自事故發生之日起一百八十日內身故的,本公司按其保險金額給付“意外傷害身故保險金”,對該被保險人保險責任終止。第四條責任免除規定:因下列情形之一,造成被保險人身故、殘疾的,本公司不負給付保險責任:(一)投保人、受益人故意殺害、傷害被保險人的;(二)被保險人犯罪或拒捕、自殺或故意自傷;(三)被保險人毆鬥、醉酒,服用、吸食或注射毒品;(四)被保險人酒後駕駛、無有效駕駛證照駕駛或駕駛無有效行駛證的機動交通工具;(五)被保險人流産、分娩;(六)被保險人因整容手術或其他內、外科手術導致醫療事故;(七)被保險人未遵醫囑,私自服用、塗用、注射藥物;(八)被保險人從事潛水、跳傘、攀岩運動、探險活動、武術比賽、摔跤比賽、特技表演、賽馬、賽車等高風險運動;(九) 被保險人患有艾滋病(AIDS)或者感染艾滋病毒(HIV陽性)期間;(十)戰爭、軍事行動、暴亂或者武裝叛亂;(十一)核爆炸、核輻射或者核汙染。發生上述情形,被保險人身故的,本公司對該被保險人保險責任終止,並按日退還該被保險人的未滿期淨保費(經過日數不足一日按一日計算)。第十六條釋義規定:被保險人指本合同所附被保險人名冊中所載人員。意外傷害指外來的、突發的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件。

  2009年6月8日,賈先生在其單位值夜班,6月9日上午9點左右在值班休息室被發現其倒在地板上,已經沒有呼吸,隨即公司職員撥打120和110。鄭州高新技術産業開發區溝趙中心衛生院趕到,診斷爲摔倒導致猝死。中國人民解放軍第一五三中心醫院診斷:患者于20分鍾前無明確誘因突然出現呼吸心跳驟停,現場地方醫院醫生給予現場急救。初步診斷:猝死(心源性),診前死亡。2009年6月9日,鄭州高新技術産業開發區溝趙中心衛生院爲原告出具《居民死亡醫學證明書》。2009年6月10日,賈先生屍體火化。後原告劉某得知購買了該保險,向被告報案,到被告處理賠。被告于2009年8月26日作出《理賠不予立案通知書》,認爲意外傷害是指外來的、突發的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件,根據被保險人身故保險金申請人提供的資料,其無法判定被保險人是因意外傷害導致死亡,此次事故不屬于保險責任。

  那麽,本案究竟怎樣處理,被告某財産保險股份有限公司應不應向原告方賠償?

  專家意見:

  反方意見: 保險公司不應賠償

  根據《保險法》和《意外傷害保險條款》的規定,意外傷害保險,是指投保人繳納一定數額的保險費,保險人承諾于被保險人,在遭遇特定範圍內的災害事故,致身體受到傷害而造成殘廢或死亡時,給付保險金的行爲或合同。按照保險業的常見定義來看,意外傷害指的是外來的、突發的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件。也就是說,要求意外傷害賠償時,所受到的傷害必須符合“外來的、突發的、非本意的、非疾病的”情況。然而,結合本案來看,投保人賈先生死亡的情況就不具備上述規定的內容了。首先,按有關醫療部門診斷,本案賈先生的死亡屬于“猝死”。“猝死”通常是由于內在病變引起的死亡。是心髒驟停的一種疾病,因此,賈先生的“猝死”是因病而亡,不符合“外來的”這一條件。其次,原告在死者賈先生屍體火化前沒有告知保險公司進行屍檢,

  這樣,就沒有證據能證明賈先生是由“外來的、突發的、非本意的、非疾病死亡的原因而死亡的。第三,死者賈先生投保時隱瞞了員工身份。按照《團體意外傷害保險條款》規定,年齡在16周歲至65周歲、身體健康、能正常工作或勞動的在職員工,機關、企事業單位等團體才可作爲投保人,爲其在職人員向本公司投保本保險。可是,賈先生隱瞞了自己是個打工的身份。鑒于上述種種理由,保險公司不予對投保方賠償是有根據的。

  正方意見:保險公司應向原告方賠償

  人身保險合同是以人的壽命和身體爲保險標的的保險合同。是以被保險人的生、死、殘疾、疾病險事故的保險合同。因此,投保人投這樣的合同目的就是爲防止突然死、傷的。本案被告辯稱被保險人賈先生 “猝死”,是心腦血管死亡,認爲意外傷害不包括來自內部的這種疾病原因所導致的死亡,被告不應當承擔賠付責任,筆者不敢苟同。因爲,被保險人賈先生的死亡應當是突發的、非本意的,這是不容爭辯的客觀事實。如果不這樣認爲,那麽,哪位人突然死亡是自己的本意?關于是否外來的、非疾病的原因造成被保險人賈先生死亡,因被發現時已經死亡,是先死亡後摔倒,還是先摔倒導致死亡,無證據證明。不論是鄭州高新技術産業開發區溝趙中心衛生院的診斷(摔倒導致猝死),還是中國人民解放軍第一五三中心醫院診斷 (心源性猝死),都是就診醫生的主觀判斷,但倒地與死亡卻是客觀事實。原告的家庭因此遭受巨大的物質損失和精神痛苦,人身保險就是爲集合更大的力量履行拯救災難和傷病。被告僅僅從字面上理解而拒絕對原告承擔保險賠付責任,有悖于人身保險的立法宗旨。被告辯稱原告在死者火化前沒有告知保險公司進行屍檢,原告稱其先前並不知道賈先生購買了該保險,購買200元的意外傷害險並非家庭的重大開支,從情理上,原告不知並不爲過。被告無證據證明原告沒有告知被告是故意隱瞞事實,且原告也沒有必要隱瞞賈先生死亡的事實。被告的《團體意外傷害保險條款》中並無該項屬于拒賠的約定,第四條責任免除的十一種情形的規定中,也無該情形,故被告辯稱理由不能成立。被告辯稱死者賈先生投保時隱瞞非信用社員工身份,但未提供相關證據證明其隱瞞非信用社員工身份是故意欺詐行爲,且該事項也不是法律強制必須告知的事項,故該辯稱理由亦不能成立。

  賈先生生前購買被告團體意外傷害險兩份,並按約交納了保費,這樣原、被告雙方存在合法有效的保險合同關系,該保險合同受法律保護。賈先生意外死亡,被告應當依照合同的約定承擔保險責任,給付其意外傷害身故保險金。賈先生未指定受益人,故三原告訴請被告賠償其兩份保險金金額共計10萬元,合法有據。

  建議:法律應進一步明確保險公司與投保人的責任

  上述正反雙方所論都有道理。筆者認爲,之所以發生人身意外傷殘保險理賠種種糾紛或分歧意見,主要一點還是法律規定不明確或者不具體所致。爲此,建議進一步完善法律規定。目前應盡快解決司法實踐中常見的糾紛問題。比如關于“猝死”的認定和鑒定歸屬及歸責問題就是常見的例子。“猝死”雖然多是因病而亡,但不等于全部都是此種原因,比如,棍棒猛擊頭部的猝死或突然掉入山溝的猝死等等情況就是例外。所以,直接推定“猝死等同于疾病造成死亡”的話必定會造成當事人一方的傷害或侵權,從而把案子斷錯。在對“猝死”鑒定程序和要求上,法律也應明確具體。因爲這是關系到保險協議能否執行和明確當事人雙方責任的重要依據。也就是說,投保人猝死後,投保受益人或者他的親屬應第一時間通知保險人,通知後就算完成了自己的責任。而保險人接到報案後,有立即對猝死者死因進行調查和鑒定的建議權利,同時,有指導和規勸被保險人保護好屍體和接受屍體鑒定的義務。如果由于疾病,或免責條款列舉的情況導致死亡,則保險人不負賠償責任;反之,則保險人需承擔賠償責任。假如對猝死者解剖鑒定的意見受到投保受益人或者他的親屬的阻撓和否定,破壞保險人抗辯權的行使,應對保險人減輕或免除賠償責任。反過來講,假如投保受益人或者他的親屬報了案,保險人也出了現場,但由于失職或沒盡職責不提死體鑒定或不願做鑒定,由此造成的責任應由保險人承擔。

  另外,對于屍體先火化後報案的處理,應當具體情況具體對待:因爲保險條理的術語都比較生僻、深奧、不宜念讀和理解,再加上保險公司招保時不告知或不全告知投保要求,很容易讓大衆在不理解的情況下糊裏糊塗買保險。

  所以,法律應要求保險公司盡責宣傳到位,即便真的出現了屍體先火化後報案的情況,法律應給予合理賠償。

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