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法律專欄 工傷律師 工傷申報、處理流程中的六個典型問題

工傷申報、處理流程中的六個典型問題

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工傷申報、處理流程中的六個典型問題 [複制鏈接]

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樓主
發表于 2016-8-13 13:15 |只看該作者 |倒序浏覽 |打印
  文 | 楊會霞,陝西省洛川縣勞動人事爭議仲裁院
  一、工傷的申報

  職工發生事故傷害或者按照職業病規定被診斷、鑒定爲職業病,所在單位應當自事故傷害發生之日或者被診斷、鑒定爲職業病之日起30日內,向統籌地區社會保險行政部門提出工傷認定申請。遇有特殊情況,經報社會保險行政部門同意,申請時限可以適當延長。用人單位未提出工傷認定申請的,工傷職工或者其近親屬、工會組織在事故傷害發生之日或者被診斷、鑒定爲職業病之日起1年內,可以直接向用人單位所在地統籌地區社會保險行政部門提出工傷認定申請。職工或其近親屬、工會組織提出工傷認定申請,職工所在單位是否同意(簽字、蓋章),不是必經程序。(依據《工傷保險條例》第十七條,《關于實施〈工傷保險條例〉若幹問題的意見》第五條)

  職工受到事故傷害或者患職業病後,在參保地進行工傷認定、勞動能力鑒定,並按照參保地的規定依法享受工傷保險待遇;未參加工傷保險的職工,應當在生産經營地進行工傷認定、勞動能力鑒定,並按照生産經營地的規定依法由用人單位支付工傷保險待遇。(關于執行《工傷保險條例》若幹問題的意見(二))

  勞動者與用人單位就是否存在事實勞動關系存在爭議時,勞動者或其近親屬最好在1年時效內向社會保險行政部門提出工傷認定申請,社會保險行政部門受理工傷認定申請後,發現勞動關系存在爭議且無法確認的,會告知當事人可以向勞動人事爭議仲裁委員會申請仲裁。在此期間,作出工傷認定決定的時限中止,待勞動關系依法確認後,社會保險行政部門自收到生效法律文書之日起恢複工傷認定程序。(人力資源社會保險部《關于執行〈工傷保險條例〉若幹問題的意見》第五條規定)

  二、工傷康複

  工傷康複是指利用醫學康複手段和技術,爲工傷職工(包括職業病)提供心理康複、醫療康複、教育康複、職業康複和社會康複等服務。工傷職工進行康複治療需填寫《工傷職工康複申請表》,經醫療(康複)機構提出建議,參保單位提出意見,經社保機構核准後到協議醫療(康複)機構進行康複。康複費用必須遵守工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標准及有關規定。工傷職工在工傷康複期間,在停工留薪期內,享受停工留薪期待遇。停工留薪期滿終止,繼續享受工傷康複待遇。(依據《工傷保險經辦業務管理規程(試行)》第四十條,第五十一條。)

  各地操作程序略有不同,例如:

  北京市規定:用人單位、工傷職工或其直系親屬,向用人單位所在區、縣社會保險行政部門申請工傷認定時,可以提出工傷康複申請,區、縣社會保險行政部門在做出工傷認定結論後,將申請材料轉送工傷康複機構,工傷康複機構提出是否具有康複價值的意見,區、縣社會保險行政部門將意見反饋相關單位和工傷職工。具有康複價值人員名單報市社會保險行政部門。經確認的康複對象,到工傷康複機構進行住院康複治療。(依據《北京市工傷康複管理辦理(試行)》)

  山西省規定:用人單位、工傷職工或者其近親屬,可以向統籌地區勞動能力鑒定委員會提出工傷康複申請,統籌地區勞動能力鑒定委員會在受理工傷康複申請之日起15個工作日內,組織工傷康複專家根據《服務規範》和工傷職工的醫療診斷證明及相關資料,提出是否需要工傷康複的意見並確定康複期,書面告知用人單位、工傷職工或其近親屬和社會保險經辦機構。經確認需要進行工傷康複的,由用人單位、工傷職工或其近親屬到統籌地區社會保險經辦機構辦理轉入工傷康複協議機構手續。

  陝西省規定:用人單位、工傷職工或其直系親屬可以向統籌地區工傷保險經辦機構提出工傷康複申請。統籌地區工傷保險經辦機構在收到申請材料之日起15個工作日內,組織工傷保險定點醫療機構、工傷康複機構根據工傷職工的相關傷(病)情診斷證明及相關檢查報告進行康複對象確認,經確認具有康複價值的,辦理工傷康複手續。(依據《陝西省工傷康複管理試行辦法》)

  三、工傷保險輔助器的配置

  工傷職工因日常生活或者就業需要,經勞動能力鑒定委員會確認,可以安裝假肢、矯形器、假眼、假牙和配置輪椅等輔助器具,所需費用按照國家規定的標准從工傷保險基金支付。工傷職工認爲需要配置輔助器具的,可以向勞動能力鑒定委員會提出輔助器具配置確認申請。工傷職工本人因身體等原因無法提出申請的,可由其近親屬或者用人單位代爲申請。工傷職工收到予以配置的確認結論後,及時向經辦機構進行登記,經辦機構向工傷職工出具配置費用核付通知單。工傷職工可以持配置費用核付通知單,選擇協議機構配置輔助器具。

  工傷職工配置輔助器具的費用包括安裝、維修、訓練等費用。 輔助器具達到規定的最低使用年限的,工傷職工可以按照統籌地區人力資源社會保障行政部門的規定申請更換。 工傷職工因傷情發生變化,需要更換主要部件或者配置新的輔助器具的,經向勞動能力鑒定委員會重新提出確認申請並經確認後,由工傷保險基金支付配置費用。 (依據《工傷保險輔助器具配置管理辦法》)

  四、停工留薪期的確定

  工傷職工停工留薪期是指工傷職工發生工傷或者患職業病後,需要暫停工作接受治療,繼續享受原工資福利待遇的期限。停工留薪期應連續計算,一般不超過12個月,傷情嚴重或情況特殊,經設區的市級勞動能力鑒定委員會確認可以適當延長,但延長不得超過12個月。停工留薪期的認定依據工傷醫療機構的診斷證明,對照《停工留薪期目錄》(各省制定有《停工留薪期目錄》或者《停工留薪期分類目錄》,以下簡稱《目錄》)確定, 對于多部位、多組織器官受到傷害的,以對應的各停工留薪期中最長的期限作爲該工傷職工的停工留薪期, 各受傷部位的停工留薪期的時間不累加。 所受傷害未列入《目錄》的,以臨床治愈或者經治療相對穩定的時間爲停工留薪期,一般不超過6個月。工傷職工停工留薪期未滿,但經工傷醫療機構證明工傷治愈的,終止停工留薪期。工傷職工達到《目錄》規定的停工留薪期時間,需繼續治療或康複的,應申請延長停工留薪期,未在規定的時間內提出延長停工留薪期申請的,停工留薪期到期終止。

  具體申請、延長程序各地規定略有不同,例如:

  河北省規定:工傷職工停工留薪期由統籌地區勞動能力鑒定委員會根據《河北省工傷職工停工留薪期分類目錄》與醫療機構出具的診斷證明確認,以書面形式通知工傷職工、用人單位和經辦機構。 停工留薪期期滿需要延長的由工傷職工或者用人單位應當提前向勞動能力鑒定委員會提出延長停工留薪期的鑒定申請,由勞動能力鑒定委員會確認是否延長工傷停工留薪期。(依據《河北省工傷職工停工留薪期管理暫行辦法》)

  山東省、陝西省、北京市、重慶市對停工留薪期初始認定規定相同,由工傷職工應將工傷醫療機構出具的診斷證明或者休假證明報送給所在單位。由用人單位根據工傷醫療機構的診斷證明,按照《目錄》確定工傷職工的停工留薪期。並書面通知工傷職工本人。

  延長停工留薪期認定:陝西省、重慶市規定,工傷職工停工留薪期滿,需要延長停工留薪期的,由工傷職工或其直系親屬在停工留薪期滿前向勞動能力鑒定委員會提出延長停工留薪期的書面申請,勞動能力鑒定委員會在規定的時間內作出是否延長停工留薪期的確認結論,並書面通知工傷職工、用人單位。山東省、北京市規定,工傷職工申請延長停工留薪期的,應在停工留薪期滿前向本單位提出書面申請並提交工傷醫療機構出具的休假證明,經用人單位同意後,可以延長停工留薪期。用人單位對工傷職工延長停工留薪期有異議的,向市勞動能力鑒定委員會申請延長停工留薪期確認。用人單位未提出申請的,視爲同意延長停工留薪期。(依據《山東省工傷職工停工留薪期管理辦法》、《陝西省停工留薪期管理暫行規定》、《北京市工傷職工停工留薪期管理辦法》、《重慶市工傷職工停工留薪期管理辦法》)

  五、工傷複發的認定

  工傷複發是指,工傷職工經過醫療機構采取必要的診斷治療,包括病情檢查、確診、藥物治療、手術治療等醫療措施,確定工傷職工病情痊愈,可以終結醫療,終止停工留薪期,經過勞動能力鑒定委員會確定傷殘等級後,或者正處于勞動能力鑒定過程中,工傷職工原有病情不同程度地重新複發。

  工傷職工因舊傷複發需要治療的,填寫《工傷職工舊傷複發治療申請表》,由就診的協議醫療機構提出診斷意見,經社保機構核准後到協議醫療機構就醫。享受工傷醫療待遇、配置輔助器具待遇、停工留薪期待遇。用人單位對舊傷複發有爭議的,由勞動能力鑒定委員會確認。(依據《工傷保險條例》第三十八條,《工傷保險經辦業務管理規程(試行)》第三十九條規定)

  六、未繳納工傷保險的賠付要求

  依照《工傷保險條例》(以下簡稱《條例》)規定應當參加工傷保險而未參加工傷保險的用人單位職工發生工傷的,由該用人單位按照《條例》規定的工傷保險待遇項目和標准支付費用。各項待遇的認定、申報及審批程序與參加工傷保險的要求一致。

  在工傷發生後用人單位參加工傷保險並補繳應當繳納的工傷保險費、滯納金後,由工傷保險基金和用人單位依照《條例》的規定支付新發生的費用。“新發生的費用”是指:“用人單位參加工傷保險前發生工傷的職工,在參加工傷保險後新發生的費用。其中由工傷保險基金支付的費用,按不同情況予以處理: (一)因工受傷的,支付參保後新發生的工傷醫療費、工傷康複費、住院夥食補助費、統籌地區以外就醫交通食宿費、輔助器具配置費、生活護理費、一級至四級傷殘職工傷殘津貼,以及參保後解除勞動合同時的一次性工傷醫療補助金;(二)因工死亡的,支付參保後新發生的符合條件的供養親屬撫恤金。 ” (依據《工傷保險條例》第六十二條,《關于執行〈工傷保險條例〉若幹問題的意見(二)》第三條、第七條規定)

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